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お名前 必須 姓: 名: 例)山田 花子
ふりがな 必須 せい: めい: 例)やまだ はなこ
郵便番号 必須 - 例)012-3456
都道府県 必須
住所1(市郡区/町・村・丁目・番地) 必須 例)○○市△△区□町1-1
住所2(マンション名・号室) 例)○○マンション101号
携帯電話番号 必須 - - (半角数字) 例)090-0000-0000
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生年月日 必須 ※未成年者飲酒禁止法の為ご入力お願いいたします。
定期購入コースをお知りになったきっかけを教えてください 必須
備考 配送日時や領収書のご指定がある場合にご記入ください。
お支払方法
・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおりご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例)カードの表記03/18→03月/18年
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