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お名前 必須 姓: 名: 例)山田 花子
ふりがな 必須 せい: めい: 例)やまだ はなこ
郵便番号 必須 - 例)012-3456
都道府県 必須
住所1(市郡区/町・村・丁目・番地) 必須 例)○○市△△区□町1-1
住所2(マンション名・号室) 例)○○マンション101号
電話番号 必須 - - (半角数字) 例)03-0000-0000
メールアドレス 必須 (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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メールアドレス(確認) 必須 (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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携帯電話番号 - - (半角数字) 例)090-0000-0000
携帯メールアドレス (半角英数字) 例)ureru@docomo.ne.jp

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愛犬のお名前 必須 例)ポチ
犬種 必須 例)ミニチュア・ダックスフント
愛犬の生年月日 必須 例)2010/01/08(半角数字)
愛犬の性別 必須
愛犬の体重(Kg) 必須 例)5.5
愛犬の肥満度 必須
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